Simpozionul științific EPA 2021 Virtual referitor la terapiile de remediere cognitivă, moderat de profesorii Antonio Vita și Silvana Galderisi, a avut ca obiectiv furnizarea unor cunoștințe actualizate privind eficacitatea și aplicabilitatea acestei tehnici la pacienții cu schizofrenie cu ajutorul a trei lectori, profesorii Merete Nordentoft, Rafael Penadés și Til Wykes. Disfuncțiile cognitive reprezintă o caracteristică principală a schizofreniei, sunt prezente în orice stadiu al bolii – chiar și la subiecții cu risc crescut de psihoză – și au un impact puternic asupra funcționării psihosociale a subiecților. Deoarece tratamentele farmacologice sunt eficiente doar într-o mică măsură în domeniul simptomelor cognitive, există o nevoie importantă de a oferi tehnici alternative pentru îmbunătățirea simptomelor pacienților. În această sesiune, punctul central a fost prezentarea dovezilor privind eficacitatea intervențiilor de remediere cognitivă asupra cogniției și funcționării pacienților cu schizofrenie.

Așa cum a explica profesorul Antonio Vita, profesor de psihiatrie la Universitatea din Brescia, pacienții cu schizofrenie prezintă o afectare mai mare în toate domeniile cognitive comparativ cu rudele lor și cu controalele.Deoarece cogniția este unul dintre principalele motoare pentru o funcționare mai bună, găsirea unor strategii de tratament eficiente este extrem de importantă.² Una dintre opțiunile care pot ameliora simptomele cognitive este terapia de remediere cognitivă, o intervenție de instruire bazată pe comportament, care are ca scop îmbunătățirea diferitelor tipuri de procese cognitive, inclusiv atenția, memoria și funcția executivă.³ O metaanaliză privind remedierea cognitivă a identificat efectele durabile asupra cogniției globale și asupra funcționării pacienților cu schizofrenie; cu toate acestea, efectul asupra simptomelor a fost redus și a dispărut la urmărire.¹ Cu toate acestea, după cum a subliniat profesorul Vita, terapia de remediere cognitivă poate reprezenta în continuare o opțiune de tratament, în special atunci când pacienții sunt stabili clinic.²
 
Apoi profesorul Vita și-a continua prezentarea explicând factorii identificați ca fiind asociați cu un răspuns bun la terapia de remediere cognitivă la pacienții cu schizofrenie. Acestea au inclus vârsta, durata bolii, reglarea pre-morbidă, performanța cognitivă inițială, motivarea intrinsecă, ostilitatea, simptomele dezorganizate, rezerva neurobiologică, polimorfismele genetice și doza de antipsihotice.³ Din păcate, din cauza a numeroase corelări și interconexiuni între acestea, este dificil de înțeles ponderea individuală a fiecărui factor. În plus, deși remedierea cognitivă este descrisă drept o intervenție unică, există numeroase dimensiuni care pot face distincția între abordări, ceea ce îngreunează compararea rezultatelor din diferite studii.³ În prezent, a explicat el, o barieră în calea tratamentului cu care se confruntă psihiatrii este lipsa de înțelegere a elementelor vitale ale intervenției și eficacitatea relativă a tehnicilor și abordărilor de instruire.
 
Pentru a depăși această problemă, un grup de lucru format din experți a identificat recent patru tehnici drept caracteristici principale ale remedierii cognitive, mai exact: facilitarea tratamentului de către un terapeut, exercițiul cognitiv, proceduri de dezvoltare de strategii pentru soluționarea problemelor și proceduri de facilitare a transferului către funcționarea în lumea reală.⁴ Conform autorilor, aceste elemente de bază trebuie avute în vedere atunci când se dezvoltă, implementează și raportează remedierea cognitivă.⁴ Pentru a înțelege mai bine modul de implementare a remedierii cognitive în practica de zi cu zi, s-a efectuat un studiu pilot pentru a se investiga fezabilitatea și eficacitatea asupra rezultatelor clinice și din lumea reală. Protocolul de tratament integrat al acestui studiu a fost compus din tratament farmacologic stabil, remediere cognitivă asistată de computer și instruirea abilităților sociale furnizate într-un centru de reabilitare.⁵ Conform rezultatelor, s-a observat îmbunătățirea semnificativă privind simptomele pozitive, negative și totale, măsurate cu scala sindroamelor pozitive și negative (PANSS), precum și în rezultatele privind severitatea clinică globală și funcționarea în lumea reală.⁵ În opinia profesorului Vita, acestea au furnizat dovezi că un program de tratament integrat, bazat pe dovezi, este fezabil și eficient într-un context de reabilitare în lumea reală și că se pot implementa intervenții similare în practica clinică obișnuită.
 
În concluzie, profesorul Vita a subliniat că mai există câteva probleme în implementarea programelor de remediere cognitivă și, prin urmare, trebuie promovate cunoașterea și conștientizarea diferitelor sisteme de gestionare și finanțare a reabilitării psihosociale în contextul lumii reale. La final, căile specifice pentru pacienți trebuie concepute și implementate pentru a depăși barierele personale, sociale, organizaționale și politice care împiedică tratamentul bazat pe dovezi al pacienților și familiilor acestora.

A doua prezentare din cadrul simpozionului a fost a profesorului Nordentoft, profesor de psihiatrie clinică la Universitatea din Copenhaga, care a pus întrebarea dacă terapia de remediere cognitivă trebuie oferită pacienților cu risc extrem de ridicat (UHR) de psihoză. Și-a început prezentare arătând că ratele de tranziție la persoanele cu UHR sunt foarte ridicate, ceea ce înseamnă că peste o treime din pacienți dezvoltă psihoză într-un interval de 3 ani.⁶ 
 
Apoi profesorul Nordentoft a prezentat unele dintre rezultatele nepublicate ale unui studiu randomizat denumit „Function and Overall Cognition in Ultra-high risk States” (Cogniția funcțională și generală în stările cu risc extrem de ridicat) (FOCUS), care a avut ca scop să evalueze dacă remedierea cognitivă este superioară tratamentului standard în ceea ce privește îmbunătățirea funcționării cognitive la persoanele cu UHR.⁷ În acest studiu, după randomizare, pacienții au fost supuși unei serii de evaluări, la 6 și 12 luni, care inclus, printre altele, evaluarea pe scurt a cogniției (Brief Assessment of Cognition – BACS).Terapia de remediere cognitivă a constat în 20 de sesiuni de grup (n=73) și 12 individuale. Per total nu a existat o diferență semnificativă în rezultatul principal sau în oricare dintre măsurătorile privind rezultatul secundar, cum ar fi funcționarea generală, simptomele negative, simptomatologia generală și simptomele depresive.⁷ Cu toate acestea, a observat că programul nu era respectat corespunzător, ceea ce ar fi putut explica lipsa de eficiență a tratamentului.⁷
 
La finalul prezentării, profesorul Nordentoft a tras concluzia că sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua fezabilitatea și eficacitatea terapiilor complexe de remediere cognitivă la persoanele cu UHR. Cu toate acestea, rezultatele preliminare confirmă că există o implicare în general redusă în studiile de remediere cognitivă a pacienților cu UHR, sugerând că sunt necesare intervențiile pentru depășirea acestei probleme.

A treia prezentare din cadrul simpozionului, a lui Rafael Penadés, conferențiar universitar la Hospital Clínic de Barcelona, s-a axat pe corelațiile biologice ale terapiei de remediere cognitivă în schizofrenie. Acesta și-a început prezentarea arătând datele privind efectele terapiilor de remediere cognitivă asupra funcționării creierului, așa cum s-au evaluat folosind procedurile de neuroimagistică cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), tomografia cu emisie de pozitroni (PET) și tomografia computerizată cu emisie de fotoni unici (SPECT) la pacienții cu schizofrenie.⁸ Deși studiile au un caracter eterogen, evaluările neuroimagistice ale remedierii cognitive la pacienții cu schizofrenie sugerează un efect pozitiv asupra funcționării creierului în ceea ce privește recunoașterea funcțională a rețelelor neuronale.⁸ Modificările cel mai frecvent raportate sunt cele care implică regiunile prefrontală și talamică, în acord cu ipoteza hipofrontalității, care propune că hipoactivarea frontală este mecanismul care stă la baza afecțiunilor cognitive în cazul schizofreniei.⁸ 
 
Profesorul Penadés a arătat că pacienții care au beneficiat de terapie de îmbunătățire cognitivă au demonstrat o păstrare semnificativ mai mare a volumului de materie cenușie pe o perioadă de 2 ani în zonele creierului asociate cu memoria, cogniția și reglarea emoțiilor, comparativ cu cei care au beneficiat de terapie de susținere extinsă.⁹ Terapia de îmbunătățire cognitivă este o abordare integrată pentru remedierea afecțiunilor cognitive în cazul schizofreniei, care folosește educarea neurocognitivă asistată de computer și exercițiile social-cognitive bazate pe grup, comparativ cu terapia de susținere extinsă care este o abordare de gestionare a bolii ce oferă psiho-educare și predă strategii de adaptare aplicate.⁹ Astfel, terapia de îmbunătățire cognitivă poate oferi efecte de protecție și îmbunătățire din punct de vedere neurobiologic în schizofrenia timpurie care, la rândul lor, sunt asociate cu îmbunătățirea efectelor cognitive pe termen lung.⁹ 
 
Apoi, profesorul Penadés a arătat modul în care tiparul de activare al diferitelor circuite cerebrale se modifică la pacienții expuși la terapie de remediere cognitivă; la controalele sănătoase se poate observa o tendință spre tipare similare.¹⁰ În ceea ce privește substanța albă, se poate observa o creștere a indicelui de anizotropie fracțională în partea anterioară a genului corpului calos. Acesta a subliniat faptul că acest lucru poate deschide posibilitatea ca îmbunătățirea funcționării creierului, detectată în urma terapiei de remediere cognitivă la pacienții cu schizofrenie, să crească în urma creșterii transferului de informații între emisfere, între cortexurile prefrontale bilaterale, prin corpul calos.¹⁰ În plus, un studiu fMRI în stare de repaus, a arătat și că există tipare de conectivitate similare între pacienții supuși terapiei de remediere cognitivă și controalele sănătoase în rețeaua senzori-motorie.¹¹ 
 
La final, profesorul Penadés a prezentat datele disponibile privind unul dintre markerii biologici ai schizofreniei și ai funcționării neurocognitive, factorul neurotrofic derivat din creier (BDNF). În special, nivelurile ridicate de expresie BDNF au corespuns unei performanțe mai bune în ceea ce privește sarcinile legate de rațiune/soluționarea problemelor la persoanele cu schizofrenie.¹² Într-adevăr, deoarece nivelurile de BDNF din ser sunt crescute semnificativ la subiecții stabili clinic, precum și la pacienții cu schizofrenie bolnavi cronici după instruirea cognitivă bazată pe neuroplasticitate, nivelurile de BDNF din ser pot servi drept marker biologic periferic pentru detectarea eficienței instruirii cognitive intense.¹³ Professor Penadés then concluded that while these results are promising, additional studies are needed to confirm this hypothesis.

Doamna Til Wykes, profesor la Centrul de Psihologie Clinică și Reabilitate de la King’s College din Londra, a ținut ultima prezentare din cadrul acestui simpozion. La începutul prezentării a afirmat că acum este clar că nevoia de instrumente digitale în medicina mintală înseamnă mai mult decât adăugarea unei scale la modelele de îngrijire existente. Mai degrabă, a afirmat ea, inovația digitală este necesară la fiecare etapă a tratamentului, pentru a regândi și reproiecta 1) ce este oferit, 2) cum este oferit, 3) cui i se adresează și 4) cum știm că funcționează.
 
Profesorul Wykes a prezentat apoi date referitoare la utilizarea remedierii cognitive asistată de computer (CACR), arătând cum această tehnică reprezintă un tratament economic, flexibil și eficient pentru persoanele cu schizofrenie. A fost analizată într-un studiu controlat randomizat, care a analizat dacă un plan de exerciții individualizate sau generice în cadrul CACR este superior la 59 de pacienți cu deficiențe cognitive multiple, comparativ cu tratamentul obișnuit (TAU).¹⁴ În conformitate cu rezultatele, care a indicat un efort de instruire mediu spre mare pentru toate măsurătorile privind performanța neuropsihologică, depresia autoraportată, nivelul global de funcționare și funcționarea la activități și participativă au prezentat o îmbunătățire semnificativă.¹⁴ Apoi profesorul Wykes a prezentat rezultatele unui alt studiu pe 79 de pacienți cu schizofrenie, cărora li s-a alocat aleatoriu 40 de ore de instruire computerizată auditivă sau vizuală.¹⁴ În mod interesant, cei care au beneficiat de instruire vizuală au prezentat îmbunătățiri semnificative privind cogniția globală, comparativ cu cei care au fost în grupul de instruire auditivă.¹⁵ În plus, studiul a stabilit că instruirea vizuală a îmbunătățit semnificativ atenția, raționamentul și soluționarea problemelor, în timp ce instruirea auditivă a îmbunătățit doar raționamentul și soluționarea problemelor.¹⁵ Acesta a prezentat dovezi clare că instruirea vizuală și auditivă sunt eficiente în diferite grade pentru remedierea deficiențelor cognitive și a simptomelor.
 
Apoi, profesorul Wykes a continuat prin a prezenta concluziile grupului de lucru format din experți, care a afirmat că remedierea cognitivă este acum recunoscută pe scară largă drept un tratament eficient pentru deficiențele cognitive în schizofrenie, cu efecte care sunt importante, durabile și asociate îmbunătățirilor privind rezultatele funcționale.¹⁶ Principalele tehnici de remediere cognitivă trebuie să includă facilitarea tratamentului de către un terapeut, exerciții cognitive, proceduri de dezvoltare a strategiilor și procedurilor de soluționare a problemelor, pentru a facilita transferul spre funcționarea în lumea reală.¹⁶ În această privință, ea a prezentat date care demonstrează că sprijinul terapeutului aduce beneficii semnificative remedierii cognitive comparativ cu abordările independente, unde domeniile de lucru și memorie verbală sunt printre cele mai puternic influențate.¹⁷ 
 
În concluzie, este necesară o implicare mai mare, deoarece este posibil ca numeroși pacienți să nu beneficieze de un număr adecvat de sesiuni de instruire, cu rate de renunțare mari.¹⁸ Profesorul Wykes consideră că tratamentul trebuie considerat drept util și plăcut și că, pentru a obține acest lucru, serviciile de sănătate și tratamentele trebuie să ofere beneficii bazate de dovezi și să ia măsuri de precauție împotriva consecințelor generate de utilizarea de noi tehnologii, încercând în același timp să reducă diferențele digitale.