În cadrul prezentului simpozion de la al 29-lea congres anual EPA din 2021 s-au discutat cele mai recente cercetări privind abordările polifarmaceutice în tratarea schizofreniei. Experți din întreaga lume au subliniat baza conceptuală pentru o abordare rațională a polimedicației, sigură și bazată pe dovezi în ceea ce privește schizofrenia, prin intermediul prezentărilor profesorilor Christian Schmidt-Kraepelin, Oliver Freudenreich, Mathias Zink și Alex Hofer. Simpozionul a fost moderat de Schmidt-Kraepelin și Freudenreich. Polimedicația, definită ca o abordare terapeutică în care sunt prescrise unui pacient două sau mai multe medicamente, devine tot mai frecventă în practica clinică standard pentru pacienții cu schizofrenie. Raționamentul din spatele unei astfel de abordări este îmbunătățirea răspunsului la tratament și/sau reducerea poverii reacțiilor adverse. Deși nu se recomandă în ghiduri, în acest simpozion s-a vizat o cale viitoare de dezvoltare a unei scheme de tratament polimedicamentos rațional și bazat pe dovezi.

Simpozionul a început cu prezentarea profesorului Christian Schmidt-Kraepelin, profesor la catedra de psihiatrie și psihoterapie din cadrul Universității Heinrich-Heine, Germania. Punctul central al prezentării a fost posibilele efecte ale utilizării terapiei asociate cu alte antipsihotice de a doua generație în afară de clozapină.
 
Profesorul Schmidt-Kraepelin a început prin a discuta dovezile disponibile privind eficacitatea și siguranța tratamentelor combinate sau a așa-numitei polimedicații. Tratamentul asociat este atunci când se utilizează două sau mai multe antipsihotice pentru a crește efectele terapeutice sau pentru a reduce reacțiile adverse ale anumitor medicamente.¹ Conform rezultatelor unei analize sistematice Cochrane a 62 de studii clinice randomizate, tratamentul combinat a putut reduce riscul pentru pacienții care nu răspund la tratament cu o rată de risc de 0,73.¹ Cu toate acestea, după cum a identificat profesorul Schmidt-Kraepelin, studiile au avut un design ușor diferit și calitatea acestora a fost descrisă drept slabă.¹ De asemenea, acesta a observat că tratamentul combinat poate fi nociv deoarece anumite combinații de medicamente implică riscuri mai mari de reacții adverse, precum și posibilitatea unor costuri de tratament mai ridicate.¹
 
Apoi, profesorul Schmidt-Kraepelin a descris un studiu efectuat în Germania, privind eficacitatea terapiei combinate. Rezultatele nepublicate ale acestui studiu desfășurat timp de 16 săptămâni, denumit COMBINE (Comparison of Antipsychotic Combination Treatment of Olanzapine and Amisulpride to Monotherapy – Compararea tratamentului combinat antipsihotic cu olanzapină și amisulpridă versus monoterapie) au evaluat simptomele folosind scala sindroamelor pozitive și negative (PANSS) la pacienții randomizați în terapie combinată sau monoterapie. Rezultatele au arătat că pacienții cu terapie combinată au prezentat o schimbare semnificativă a scorului total PANSS și, extrem de interesant, că aceste modificări s-au datorat în primul rând schimbărilor privind simptomele negative. Din păcate, după cum a explicat profesorul Schmidt-Kraepelin, terapia combinată a fost asociată cu reacții adverse, inclusiv disfuncție sexuală și creștere în greutate.

Prezentarea s-a încheiat cu prezentarea pe scurt a utilizării terapiei combinate în tratarea schizofreniei. Profesorul Schmidt-Kraepelin a recunoscut că, deși poate exista anumit potențial pentru tratamentul eficient atunci când este utilizat rațional, trebuie utilizat cu maximă atenție și doar după ce s-au epuizat opțiunile de monoterapie, din cauza riscului crescut de reacții adverse.
Prezentarea s-a încheiat cu prezentarea pe scurt a utilizării terapiei combinate în tratarea schizofreniei. Profesorul Schmidt-Kraepelin a recunoscut că, deși poate exista anumit potențial pentru tratamentul eficient atunci când este utilizat rațional, trebuie utilizat cu maximă atenție și doar după ce s-au epuizat opțiunile de monoterapie, din cauza riscului crescut de reacții adverse.
 

IÎn cea de-a doua prezentare a simpozionului, profesorul Oliver Freudenreich, conferențiar universitar de psihiatrie la Spitalul General din Massachusetts, a prezentat strategiile care pot ajuta la îmbunătățirea rezultatelor pentru pacienții refractari la tratament cu clozapină. 
 
Înainte de a începe, profesorul Freudenreich a definit schizofrenia rezistentă la tratament (TSR) ca prezența simptomelor timp de cel puțin 12 săptămâni, în ciuda faptului că se încearcă administrarea unui tratament adecvat timp de cel puțin 2x 6 săptămâni, cu o aderență la tratament de 80%². Din păcate, TSR apare la aproximativ 30% dintre pacienții cu schizofrenie, iar pentru acești pacienți se recomandă clozapina, conform mai multor ghiduri.^2,3 Cu toate acestea, pe baza experienței profesorului Freudenreich, eficacitatea generală a clozapinei este limitată și aproximativ jumătate din pacienții săi nu răspund la tratament. În plus, clozapina poate avea efecte minime asupra simptomelor pozitive și negative, datorită cărora boala este extrem de greu de suportat, iar povara medicală a bolii rămâne ridicată.³
 
Profesorul Freudenreich a continuat să discute despre potențialul strategiilor de augmentare, metode care au ca scop îmbunătățirea răspunsului la tratament pentru medicamente cum ar fi clozapina. Deși există un interes ridicat pentru aceasta în practica clinică, strategiile aferente sunt limitate. Interesant este că strategiile non-farmacologice au fost identificate drept având potențial, inclusiv terapia comportamentală cognitivă pentru psihoză (CBTp), terapia integrativă axată de halucinații (HIT) și stimularea magnetică transcraniană repetitivă (rTMS)².
 
Este în continuare clar că trebuie efectuate numeroase alte cercetări privind TRS, iar profesorul Freudenreich a subliniat că sunt necesare noi strategii de tratament. Recent s-a studiat un nou compus oral, SEP-363856, care acționează asupra unui tip diferit de receptor față de antipsihoticele tradiționale.⁴ S-a constatat că acest medicament non-dopaminergic a putut reduce scorul PANSS comparativ cu placebo, dar sunt necesare studii mai lungi și mai mari pentru a înțelege corect eficacitatea și posibilele reacții adverse ale acestui nou medicament.⁴
 
Profesorul Freudenreich și-a încheiat prezentarea subliniind faptul că toți factorii care contribuie la TRS sunt eterogeni și multidimensionali și că clinicienii trebuie să aibă în vedere acest aspect.² De asemenea, mai pot fi și alți factori determinanți, cum ar fi accesul și continuitatea asistenței complexe, care pot fi vizate prin intervenții non-farmacologice.² Prin urmare, pentru a trata corect TRS, toate aceste aspecte trebuie avute în vedere în calea pentru asistența complexă, pentru a asigura cele mai bune rezultate posibile.

Profesorul Mathias Zink de la Institutul central de sănătate mintală de la Universitatea din Heidelberg, a susținut cea de-a treia prezentare privind terapia cu antidepresive ca tratament adjuvant în gestionarea schizofreniei. Acesta a subliniat că este o zonă importantă pentru cercetare, deoarece depresia este cea mai frecventă boală psihiatrică comorbidă în schizofrenie și este prezentă la aproximativ 50% dintre pacienți.⁵ Deoarece depresia reduce speranța de viață din cauza riscului ridicat de suicid⁶ este esențial să se poată evalua în mod obiectiv. Utilizarea de instrumente cum ar fi PANSS are o anumită utilitate, dar scala de depresie Calgary pentru schizofrenie poate fi un sistem de măsurare mai solid și util.
 
La începutul discuției, profesorul Zink a prezentat eficacitatea terapiei comportamentale cognitive (CBT) în tratarea depresiei.⁷ Conform ghidurilor NICE din UK, CBT poate fi oferită tuturor persoanelor cu schizofrenie, pentru a reduce riscul de depresie.⁸ De asemenea, a prezentat intervențiile farmacologice care pot optimiza tratamentul antipsihotic, inclusiv utilizarea timosabilizatoarelor și antidepresivelor.⁹ Antidepresivele pot avea beneficii în ameliorarea simptomelor negative și îmbunătățirea calității vieții la pacienții cu schizofrenie, a subliniat profesorul Zink.
 
Cu toate acestea, trebuie avută grijă în acest domeniu de cercetare, deoarece anumite antidepresive cum ar fi Bupropiona, au fost asociate cu un risc crescut de psihoză.¹⁰ În ciuda acestui fapt, alte cercetări au sugerat că riscul este asociat formulei medicamentului și alte formule cu eliberare prelungită pot fi mai sigure, în special atunci când sunt combinate cu antipsihoticele.¹⁰ lte antidepresive noi, cum ar fi vortioxetina multimodală, au fost studiate în schizofrenie.¹¹Profesorul Zink a demonstrat potențialul asocierii vortioxetinei la 20 de pacienți cu schizofrenie, prezentând îmbunătățiri semnificative ale scorului PANSS și ale scalei de depresie Calgary.¹¹
 
Pentru a rezuma, utilizarea terapiei cu antidepresive în asociere cu antipsihoticele poate soluționa mai multe aspecte importante ale schizofreniei. De asemenea, dovezi solide care sprijină intervențiile non-farmacologice cum ar fi CBT indică alte căi de explorat. Per total, a concluzionat profesorul Zink, antidepresivele sunt bine tolerate și corect cercetate, iar beneficiile în cazul schizofreniei observate până în prezent sunt promițătoare pentru viitor.

În ultima prezentare a sesiunii, profesorul Alex Hofer, conferențiar universitar în psihiatrie, psihoterapie și psihosomatică la Universitatea de Medicină din Innsbruck a discutat despre abordările combinate pentru reducerea creșterii în greutatea indusă de antipsihotice.
 
Profesorul Hofer a început prin prezentarea obezității, care devine tot mai mult o problemă de sănătate la nivel mondial, iar la pacienții cu schizofrenie prevalența este mare, de aproximativ 45-60%.¹² Din păcate, schimbările metabolice, cum ar fi creșterea în greutate, sunt frecvente la persoanele cu boli mintale din cauza factorilor genetici și aferenți stilului de viață.¹³ În plus, se știe că medicamentele psihotrope cresc riscul de creștere în greutate, posibil din cauza modificărilor hormonale, a dezvoltării rezistenței la insulină și schimbărilor privind reglarea glicemiei.¹³ Dintre antipsihoticele prescrise frecvent, olanzapina și clozapina prezintă cel mai mare risc, iar aripiprazolul și ziprasidona cel mai mic risc.¹⁴
 
Din fericire, trecerea de la un antipsihotic cu risc ridicat la unul cu risc mai mic poate contribui la scăderea greutății și poate îmbunătăți rezultatele cardiometabolice.¹⁵ Atunci când se decide schimbarea medicației, trebuie calculat potențialul privind creșterea în greutate a ambelor opțiuni, a subliniat profesorul Hofer. În plus, schimbarea medicației la pacienții stabili trebuie să implice luarea în calcul a riscurilor de agravare psihiatrică.¹⁶ 
 
Profesorul Hofer a continuat discuția privind alte strategii farmacologice pentru controlarea creșterii în greutate, incluzând aripiprazolul și metforminul ca posibile medicații asociate¹⁶.La persoanele care iau medicație antipsihotică, studiile pe termen scurt au arătat că metforminul poate reduce greutatea comparativ cu placebo și poate fi utilizat la pacienții în stadiu atât precoce cât și cronic.^16,17 În plus, metforminul plus intervențiile asupra stilului de viață au dovedit că sunt mai eficiente decât metforminul în monoterapie.¹⁷ Se pot implementa și intervențiile non-farmacologice, cum ar fi exercițiile fizice și schimbarea regimului alimentar, împreună cu orice strategie de tratament, pentru a gestiona creșterea în greutate.
 
La finalul prezentării, profesorul Hofer a subliniat importanța luării în calcul a creșterii în greutate ca reacție adversă importantă a antipsihoticelor, deoarece este o afecțiune clinică frecventă și adeseori neglijată. Deși intervențiile farmacologice sunt o parte importantă a planului de tratament general, există numeroase intervenții diferite și pot fi luate în calcul pentru controlarea creșterii în greutate a pacienților cu schizofrenie.